갓난아이가 처음 태어나면 혼자서는 먹지도, 걷지도 못하고 대소변도 가리지 못하고 말도 못하는 소위 무능력의 상태로 있게 되는데 이 무능력의 상태에서 혼자 먹을 수도 있고 걷기도 하고 대소변도 혼자 가리고 말도 할 수 있는 소위 능력의 상태로 배우고 훈련되어 지는 과정을 기능의 활성화라 부르게 됩니다. 그리고 능력의 상태에서 무슨 질병이나 외상에 의해서 정상 기능의 일부를 상실했을 때, 이를 장애의 상태라고 하게 됩니다. 바로 장애의 상태에서 능력의 상태를 향해 다시 활성화시키는 과정을 재활이라 일컫게 된 것입니다.
재활의 목표는 단 시일 내에 성취되는 것이 아니므로 환자와 그 가족은 자연적으로 우울, 좌절 등을 경험하게 되는데, 만일 환자 자신이 매사에 절망적이고 불안해하고 퇴행 적인 경향이 있으면 운동의 효과도 감소되고, 그 결과 회복도 늦어지게 됩니다.
그러므로 재활 간호는 전인간화의 개념에 입각하여 환자를 완전한 인격인으로 이해하고 돌봐주며, 의지와 삶에 대한 소망을 주고 독립심을 심어주어야 합니다.
성공적인 재활을 위해 갖추어야 할 조건으로는
(1)환자의 회복 잠재력이 있어야 합니다.
(2)환자의 의욕이 무엇보다도 중요합니다.
(3)가족과 간호팀의 지지가 좋아야합니다.
(4)좋은 재활치료팀이 있어야 합니다.
악기가 여러 개 포함되어 있는 오케스트라를 예로 든다면, 바이올린이나 첼로나 트럼펫이 제 아무리 개인기가 특출하다 하더라도 서로 잘 조화를 이루는 화음을 내지 못한다면 훌륭한 음악을 만들어 낼 수 없는 것이나 마찬가지로 재활의학 내에 포함되어 있는 여러 전문 분야가 서로 조화를 이루지 못하면 성공적인 재활 치료 효과를 기대할 수 없을 것입니다.
이 재활 치료팀의 구성 요원으로는 재활 의학 전문의, 물리치료사, 특수교사. 의수족 및 보조기 제작요원, 직업능력 평가 및 훈련요원, 오락치료사, 영양사, 사회사업사등을 포함하는데 이중 병실에서 간호를 담당하는 보호자나 간병인의 역할은 매우 중요하며 실제로 열심히 하는 간병인이나 보호자가 환자의 병실 간호를 충실히 할 때 환자의 경과가 예상 외로 빠른 경우가 많으며 반대로 환자의 회복 잠재력이 높더라도 운동 치료실에서의 치료만 의존하거나, 치료실에서 아무리 좋은 치료를 받더라도 병실에서 뒷 받침을 제대로 받지 못하여 경과가 제자리인 경우도 허다합니다.
환자 교육은 가장 중요하며, 가능한 한 일상생활활동을 스스로 할 수 있도록 입원 초기부터 적절한 체위유지, 운동, 그리고 자가 간호에 대한 필요성과 방법을 가르쳐야 합니다.
또한 병실간호 중 궁금한 점이나 제대로 안될 때, 환자의 상태가 변할 때는 지체 없이 주치의에게 보고하여 최상의 치료를 받을 수 있도록 의견 교환이 있어야 하며, 또한 보호자나 간병인이 교대로 바뀔 때는 인수인계장을 만들어 간병인들이 모두 환자 상태를 정확하게 알고 있어야 하며 숙제나 치료사에게 배운 운동 방법을 모두 알 수 있도록 해야 합니다.
뇌손상환자의 재활간호
우리가 흔히 부르는 중풍환자, 사고로 인해 머리를 다친 환자 등이 포함됩니다.
한쪽머리를 다치면 대부분 반대쪽 팔다리에 마비가 오며, 의식장애, 기억장애, 성격 변화등 여러 증상이 다양하게 나타납니다. 특히 중풍 환자들은 조금만 운동해도 쉽게 피곤해하고 작은 일에 짜증을 내므로 쉬는 시간을 적절히 조절하여 환자가 피곤해 하거나 집중력이 떨어지는 것을 막아야 하며, 또한 사소한 일이라도 직접 하도록 유도하고 잘 하면 칭찬을 해주고 잘 못하더라도 격려하여 환자가 스스로 무능력하다고 포기하지 않도록 조심해야 합니다.
환경 치료
환자가 혼돈을 줄이고 정신 능력을 빨리 회복시키기 위해서는 다음과 같이 해주는 것이 좋습니다.
1) 아침에는 불을 켜고 커텐을 열며, 낮에는 병실을 항상 밝게 하고 저녁에는 불을 끄고 어둡게 해주어 밤과 낮을 구별하게 한다.
2) 침상 머리 맡에는 무거운 물건을 두지 않는다.
3) 낮에는 침대에 1시간이상 쉬지 않도록 한다.
4) 보호자는 늘 환자 가까이 있는다.
5) 밤에 잠자지 않으면 간호사에게 알린다.
6) 환자가 볼 수 있는 곳에 달력과 시계를 놓고 자주 물어보고 아침에 일어나면 그 날의 날짜를 물어 보고 맞추지 못하면 다시 가르켜준다.
7) 환자의 친척, 친구 등 알고 지내는 사람이 자주 병문안 오도록 한다.
8) 평소 좋아하는 음악을 듣게 해주고 사진첩 등 과거의 일을 떠올릴 수 있는 것들을 준비하여 환자로 하여금 자주 옛일을 떠올리도록 한다. 이때 라디오를 하루 3번 30분 씩 고정된 시간에 틀어주어 청각 적인 자극을 주는 것이 좋은데 뉴스 나 일기예보는 꼭 틀어 주는 것이 좋다.
9) 환자와 자주 대화를 한다. 설사 말을 못하더라도 무엇이든지 묻고 대답해 준다.
10) 만약 간병인이 자주 바뀌면 개인 노트를 만들어 치료 시간, 식사 시간, 여가 시간에 대한 하루의 일과표를 적고 가족들은 매일 환자의 모든 행동에 대해 기록한다.
안전 사고 예방과 휠체어 앉히기
1) 침대 손잡이는 사용 후 항상 안쪽으로 넣는다.
2) 휠체어 탈 때는 양말, 신발은 꼭 신는다.
3) 휠체어 타는 방법
*휠체어를 침대 옆에 준비시킨다.
*먼저 똑바로 누워있는 환자를 옆으로 뉘인 후 그림과 같이 침대 가장자리에 앉힌다.
*간병인의 무릎으로 환자의 무릎을 맞댄 후 환자의 엉덩이를 잡고 들어 올린 후 빙글 돌아 휠체어에 앉힌다.
*휠체어에 앉아 있는 모양도 중요하다.
허리는 쭉 펴고, 골반은 직각, 다리는 너무 벌리지도 않고 오므리지도 않도록, 필요하면 베게를 이용한다.
자가 간호
앉는 자세가 안 좋거나 시력이 나쁘면 어려울 수도 있으나, 침대에 누워서도 스스로 먹고, 이 닦고 , 머리 빗고, 세수하고, 돌아눕도록 환자에게 가르쳐야 합니다. 특히 식사나 세수 등은 환자가 스스로 할 수 있는데도 불구하고 보기 안스러워 보호자가 시켜주는 경우가 많은데 시간이 걸리거나, 서툰 점이 있더라도 스스로 하도록 해야 하며 옆에서 조금씩 도와주는 정도는 괜찮습니다.
침대에 누워있는 자세
적절한 체위 유지는 올바른 자세를 유지하고 관절이 굳거나(관절구축)과 욕창, 그리고 근골격계 합병증을 예방하는데 필수적입니다. 특히 마비환자의 적절한 체위는 마비된 팔, 팔꿈치, 손목, 손가락 관절, 골반, 다리, 발목의 관절 구축을 예방할 뿐 아니라, 근육 강도를 정상화하고, 정상적인 운동 양상을 위하여 필요하기 때문에 손에는 롤(hand roll)을 쥐게 하며, 적당한 베개나 타올로 필요한 부분을 받추어 주어야 합니다.
다음과 같은 자세들이 좋은 자세이며 특히 각 관절의 위치가 중요합니다.
A)누운 자세
a.머리는 몸통과 일직선상에 두고, 옆, 앞뒤를 바로 한다.
b.몸통은 히프 관절의 굴곡이 최소가 되도록 한다.
c.팔은 손을 배 위에 놓고 팔꿈치에서부터 구부린다.
d.발꿈치는 침대와 발판 사이에 놓이도록 하며 발목이 직각이 되게 한다.
e.발끝은 위로 향하게 한다.
f.,길게 말은 수건을 히프 관절 부위의 튀어나온 뼈 옆에 대어둔다.
B)옆으로 누운 자세
a,.머리는 몸통과 일직선상에 둔다.
b.몸을 똑바로 정렬시키고 비틀리지 않게 하며, 등 뒤에 베개를 고여 편안하게 자세를 유지할 수 있게 한다.
c.밑에 깔린 다리의 히프 관절과 무릎 관절은 약간 굽히고, 위에 놓인 다리의 히프 관절과 무릎 관절은 많이 굽히도록 하고 무릎 사이에 베개를 고여 준다.
d.베개로 팔을 지지하고 팔꿈치와 어께 관절을 굽힌다.
C)엎드린 자세
a.머리는 옆으로 돌리고 몸과 일직선 상에 둔다.
b.양팔은 어깨 관절에서 벌리고 팔꿈치는 굽힌다.
c.다리는 중앙 부에 놓고 발끝은 침대 끝에 걸치게 한다.
d.손의 기능적 자세를 유지하기 위하여 작은 공이나 말은 수건을 손에 쥐어 주어 서있는 손가락 관절들은 굽히고 손목 관절은 젖혀진 자세가 되게 한다.
e.작고 평평한 받침을 골반 밑에 대어준다.
관절 운동
운동은 관절과 관절 주위 조직을 부드럽게 유지 시키고 신경 근육의 조정 능력의 유지 및 증가.근육 강도 증가, 그리고 신체적 이완을 위하여 필요합니다.
마비된 팔, 다리는 보호자가 직접 관절 운동을 시켜주어야 하며, 건강한 팔, 다리 쪽은 환자가 스스로 관절 운동을 하며, 의식이 혼미한 상태에서는 양쪽 팔다리를 모두 관절 운동을 시켜준다. 특히 경직이 있을 때는 앞서 이야기한 올바른 자세 뿐만아니라 관절 운동도 더욱 열심히 해야 하며 특히 운동을 빨리 하려고 하면 강직이 심해지므로 아주 천천히 지긋 하게 하는 것이 중요합니다. 경직은 힘이 돌아오는 현상이 아니므로 일부러 방치해서는 절대 안 됩니다.
관절 운동의 원칙
1) 하루에 두 번 이상을 한다.
2) 몸통에서 가까운 관절부터 시작한다. (히프->무릎->발목).
3) 한 관절에서는 가능한 방향을 모두 시행한다.(예, 어깨관절; 앞으로, 뒤로, 밖으로, 안으로, 안으로 돌리기, 밖으로 돌리기 등 모두 6 방향)
4) 부드럽게, 천천히, 끝까지
5) 잡는 부위도 각 관절마다 다르다. 운동시키려는 관절 위아래를 각각 잡는다.(예, 팔꿈치 관절 운동 시 한 손으로는 알통 부위를 다른 손으로는 손목 위)
삼키기 운동
우리가 음식을 먹거나 삼킨다는 것은 상상 이상의 복잡한 신경이나 반사 작용이 올바르게 작동되어 가능합니다. 머리를 다친 환자나 중풍 환자는 팔다리에 힘이 없어 걷는데 어려움이 있는 것처럼 삼키기가 어려워집니다. 삼키기에 어려움이 있으면 콧줄을 이용해야하는데 뇌 기능 회복에 필요한 영양을 충분히 공급하기 힘들 뿐 아니라 설상 삼킨다 하더라도 음식물이 폐로 넘어가면 폐렴에 쉽게 걸릴 뿐 아니라 자칫 위험해질 수도 있습니다. 식사 중 기침을 하거나 식사 후 쉰 목소리가 나면 음식을 삼키는데 이상이 있음을 의심해야 하며 설상 이러한 증상이 없더라도 실제로 음식이 폐로 넘어가는 경우가 많으므로 기침이나 쉰 목소리 만으로는 음식이 올바르게 넘어가는지 제대로 알 수 없고 적절한 검사를 시행해야 합니다. 검사 후 삼키기에 이상이 있는 환자는 반드시 삼키기 운동을 열심히 하여 가급적 입으로 음식을 먹을 수 있도록 해야 하는데 삼키기 운동은 1)식사 전 운동, 2)식사 시 운동, 3)식사 후 운동, 4)식사 사이 운동 등으로 나눌 수 있습니다. 이렇게 운동하다 보면 거의 하루 종일 삼키기 운동을 하는 셈이며, 열심히 시행할수록 치료 효과가 큰 것은 당연합니다. 모든 운동은 담당 주치의나 작업 치료사와 상의하세요.
음식
음식의 종류(예; 그린비아, 에너젠, 유동식, 묽은 음식, 미음, 죽, 밥)는 환자의 상태에 따라 주치의가 결정하지만 기본적인 상식은 알아두세요.
1) 묽은 음식은 목에서의 체류 기간은 짧지만 신경 손상 환자의 치료에 있어선 좋지 않다.
2) 된 음식은 특히 연하 반사(삼키기반사)가 지연된 환자에게 적합한데 이는 묽은 음식은 연하가 시작 되기 전에 기도로 넘어가지만 된 음식은 보다 천천히 기도로 넘어가므로 더 좋은 음식이다.
음식의 성상은 환자의 상태에 따라 달라져야 한다.
3) 묽은 음식은 저작 장애나 혀 운동 장애가 있는 환자에게 투여 되며 혀 운동, 저작 작용, 인두 운동이 증가함에 따라 반 고형식, 고형식으로 식이가 달라지게 된다. 하지만 이런 식이의 변화마다 환자의 식사 시에 주의 깊은 관찰이 필요하다.
식사 사이 운동
운동은 입 운동 강화 운동, 운동 범위 증가 운동, 조화 운동이 하루에 5회-10회 정도 시행돼야 하며, 가족의 교육이 동반되어 져야 한다. 순서대로 빠짐없이 시행하세요. 거울을 보며 자신의 얼굴을 보며 운동하면 더욱 효과적입니다.
입술 운동은 입에서 음식물을 흘리는 것을 막기 위해 시행되며 그 방법은
1) 입을 크게, 반복 적으로 벌린다, 입을 다물어요, 입술을 내밀어요.
2) 입을 벌리고 웃는 연습을 한다.
3) "파,파,파,바,바,바"를 반복한다.
4) 빨대로 물 컵에 거품을 일으킨다.
자극 운동
1) 면봉, 솔, 보호자의 손을 사용하여 양쪽 뺨을 문지르되 귀 아래에서 부터 입 쪽으로 자극한다.
2) 머리를 고정한 후 입 주의를 원을 그리며 자극한다.
3) 면봉이나 칫솔을 사용하여 입 안쪽, 입 천정, 잇몸을 부드럽게 자극한다.
4) 입 천정은 앞에서 뒤로 자극하며 숟가락을 이용하여 혀를 혀 중앙과 양쪽에 각각 5초 간 눌러준다.
5) 마지막으로 목젖을 자극하여 헛 구역질을 유도해낸다.
대소변 가리기 훈련, 기관 관리, 소변 줄, 콧줄 관리
중풍 환자의 소변 관리
1)기저귀의 사용은 실 금을 조장시키므로 되도록 사용하지 않는 것을 원칙으로 합니다.
2)환자를 규칙적인 시간에 소변을 볼 수 있도록 유도하는 것이 중요합니다.
처음엔 2시간 간격으로 시작합니다. 물 흐르는 소리를 들려줘도 좋습니다.
3)복부에 긴장을 주거나 대변 보는 것처럼 밑으로 힘을 주게 한다.
4)침대에서 보도록 하지 말고 가급적 화장실에서 앉아서 보도록 합니다.
화장실까지 가기 힘들면 소변 통을 이용하고 환자가 조금은 움직일 수 있으면 간이 화장실(코모드;의료기상사에서 구입)을 사용합니다.
소변을 보고 싶을 때 의사표시를 반드시 하게하고 잘하면 칭찬을 해 주고 그냥 실 금을 하면 야단을 칩니다.
5)실 금으로 인한 피부의 손상이 없도록 하루에 한번 씩 항문 주위를 관찰하여 피부가 벌겋게 되지 않았는지 보고 이상이 있으면 회진 시 주치의에게 연락한다.